Kel. Rangkapan Jaya

Saya yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : *

2. NIK *

3. Jenis kelamin *Silakan pilihLaki-lakiPerempuan

4. Tempat & tgl lahir *

  *

5. Kewarganegaraan : *

6. Agama *

7. Pekerjaan *

8. Alamat *

      RT/RW *

      Desa/Kel. *Silakan pilihDesaKelurahan

       *

      Kecamatan *

      Kota/Kab. *Silakan pilihKotaKabupaten

       *

      Provinsi *

9. Status perkawinan *Silakan pilihJejaka (laki-laki)Duda (laki-laki)Beristeri (laki-laki)PerawanJanda

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap : *

Sertakan Surat Kematian jika sudah meninggal dunia

NIK

Tempat & tanggal lahir

 

Kewarganegaraan

Agama

Pekerjaan

Alamat

      RT/RW

      Desa/Kel.Silakan pilihDesaKelurahan

      

      Kecamatan

      Kota/Kab.Silakan pilihKotaKabupaten

      

      Provinsi

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap : *

Sertakan Surat Kematian jika sudah meninggal dunia

NIK

Tempat & tanggal lahir

 

Kewarganegaraan

Agama

Pekerjaan

Alamat

      RT/RW

      Desa/Kel.Silakan pilihDesaKelurahan

      

      Kecamatan

      Kota/Kab.Silakan pilihKotaKabupaten

      

      Provinsi

Saya akan menikah dengan :

Calon pasangan *Silakan pilihCalon suamiCalon isteri

1. Nama lengkap : *

2. NIK *

3. Tempat & tgl lahir *

  *

4. Kewarganegaraan : *

5. Agama *

6. Pekerjaan *

7. Alamat *

      RT/RW *

      Desa/Kel. *Silakan pilihDesaKelurahan

       *

      Kecamatan *

      Kota/Kab. *Silakan pilihKotaKabupaten

       *

      Provinsi *

Kirim Pengajuan Online